אבחון כבד שומני והטיפול בו
הכבד הוא איבר חיוני להישרדות. כיום, לא ידועה דרך חלופית לפצות על העדר מוחלט של תפקודי כבד.
לכבד תפקידים מרובים בגוף, ביניהם: חילוף חומרים, נטרול רעלים, ייצור הורמונים והפקה של כימיקלים הנחוצים לעיכול (מיץ המרה).
המונח של "כבד שומני" כולל מספר מצבים המתאפיינים בשקיעת שומן בכמות משמעותית ברקמת הכבד. הכמות העודפת של השומנים עלולים לסכן את הבריאות.
בעולם המערבי כבד שומני הוא המחלה השכיחה ביותר בין המחלות הפוגעות בכבד, ועל פי סקרים מאובחנת ברבע מהאוכלוסייה.
מחלת הכבד השומני
מחלת הכבד השומני מתלווה לרוב להשמנת יתר, סוכרת, תסמונת מטבולית ולאחרונה הופכת לסיבה המובילה לאי ספיקת כבד סופנית, השתלות וכבד וסיבה מספר אחת לסרטן כבד בארצות הברית ואירופה.
שכיחות מחלת "הכבד השומני" עלה ותכפיל את העצמה לקראת שנת 2030.
גורמי הסיכון העיקריים לכבד שומני כוללים:
- משקל עודף והשמנת יתר
- סוכרת
- יתר שומנים בדם
מבדילים בין מספר דרגות חומרה במחלת הכבד השומני, כאשר בתחילה אין כלל סימפטומים! אך בדרגה החמורה נדרש להחליף כבד.
מחלת הכבד השומני הקשה והאגרסיבית ביניהן מכונה סטאטו-הפטיטיס (NASH) המתבטאת בדלקת פעילה בכבד בתגובה לשקיעת השומן. מחלה זו יכולה להתקדם באופן מהיר ולגרום להצטלקויות ובסופו של דבר לשחמת הכבד.
NASH צפויה להיות הסיבה המובילה למחלת כבד סופני, להשתלת כבד, ולסרטן כבד בעשור הבא.
כבד שומני - סימפטומים
כבד שומני לא מתבטא בסימפטומים או בכאב
לרוב המטופלים אין תלונות.
לעיתים הסימפטומים לא מכוונים באופן ספציפי למחלת כבד. הם באים לידי ביטוי בעייפות יתר, בחוסר אנרגיה, בחולשה כללית ואי נוחות בבטן.
במחלה מתקדמת יותר, שחמת הכבד באה לידי ביטוי בירידה דרסטית במשקל (על חשבון מאסת השרירים), בהגדלת היקף הבטן והופעת מיימת (נוזל תוך בטני), צהבת, ישנוניות או דמם חריף ממערכת העיכול.
החדשות הטובות הן שכבד שומני הוא מצב הפיך, לכבד ישנה יכולת עצומה להשתקם ולהפוך לאיבר בריא, אבל זאת בתנאי שהמחלה מתגלה בשלבים ההתחלתיים!
כיוון שאין ביטוי של סימפטומים בכבד שומני, חשוב לאבחן את המחלה באופן אקטיבי לפני התפתחות סיבוכים.
חשוב לזכור – מחלת הכבד השומני מתלווה לרוב למחלת ההשמנה, הסוכרת והתסמונת המטבולית ולאחרונה הופכת לסיבה המובילה לאי-ספיקת כבד סופנית ולהשתלות כבד.
אם הנך סובל/ת ממחלות אלו מומלץ לגשת לרופא מומחה כבד.
ואם אתם סובלים מהשמנה, מומלץ לבצע גילוי אקטיבי מוקדם של כבד שומני באמצעות מכשיר ה"פיברוסקאן" באמצעותו ניתן לזהות ם יש הצטלקויות בכבד ואת דרגת החומרה של המחלה.
חומרת המצב תקבע את הטיפול המתאים ביותר.
אנו מדגישים שוב:
לרוב, כבד שומני לא מתבטא בסימפטומים, הכבד לא כואב בדרך כלל לעומת איברים אחרים.
את המחלה מזהים, בדרך כלל, בבדיקות הדם הרוטיניות ובדיקת אולטרה-סאונד (US בטן, שנעשית מסיבות אחרות).
כמו כן, הכבד הוא איבר עם יכולת עצומה להסתגל לכל מצב ללא סימפטומים.
לפעמים, מגלים מחלת כבד כרונית כבר בשלב של שחמת כבד מתקדמת, או אפילו בשלבים של סיבוכים של המחלה כמו דמום מדליות ומיימת.
לכן, חשוב מאוד לדעת על גורמי סיכון למחלת כבד כרונית ולחפש אותה באופן אקטיבי, לפני התפתחות הסיבוכים.
לאחרונה נאספו נתונים רבים איך לזהות ולטפל בכבד שומני, בשלבים המוקדמים ביותר, על מנת למנוע את הסיבוכים הקשורים לכבד ולמחלות קרדיווסקולריות.
האבחון חשוב, בעיקר בקבוצות הסיכון כמו חולי סוכרת, או הסובלים מהשמנת יתר והתסמונת המטבולית.
יותר מזה, ידוע, שלכבד ישנה יכולת עצומה להשתקם ולהפוך לאיבר בריא, בתנאי, שמצאנו את המחלה בשלבים ההתחלתיים!
איך מאבחנים כבד שומני?
היות וברוב המקרים כבד שומני לא מתבטא בסימפטומים, האבחנה מתבססת על מודעות גבוהה של הרופאים והמטופלים לקיומה.
האבחנה יכולה להיות אקראית בשל עליה באנזימי כבד בבדיקת דם שגרתית, או הדגמת כבד שומני בבדיקת אולטרה סאונד בטן.
כשישנה אבחנה של כבד שומני, חשוב לבצע הערכה כללית של הכבד על מנת לזהות מטופלים הנמצאים בסיכון לפתח הצורה אגרסיבית של המחלה – NASH.
בדרך כלל ניתן על פי נוסחה הכוללת את בדיקות הדם הכלליות לחשב האם המטופל בקבוצת סיכון, ובמידת הצורך להפנותו לבירור מעמיק יותר הכולל בדיקה במכשיר ה-FIBROSCAN.
בדיקה זו שאינה חודרנית, ומתבצעת ע"י הנחת מתמר על דופן הבטן החיצונית – מאפשרת הערכת אחוז השומן בכבד ודרגת הצטלקות הכבד (פיברוזיס).
במקרים מיוחדים יש להתקדם לבדיקת CT בטן וMRI אשר מספקים הערכה אנטומית של הכבד, הכליות, מאסת השריר של הגוף, וסימנים למחלת כבד מתקדמת כגון שחמת הכבד ו/או הימצאות של גושים בכבד.
במקרים נוספים אנו נמליץ על בדיקות דם מיוחדות למחלות נדירות וביופסיית כבד.
תפקיד הכבד - מדוע כל כך חשוב לשמור עליו?
לכבד יש תפקידים חשובים בשמירה על בריאותינו. זהו האיבר מהגדולים בגוף האדם. גודלו הממוצע הוא כ 2-3 קילו ולו יש תפקידים רבים (כ-500!!! תפקידים) בכל תחומי הקיום של האדם כמו:
- הכבד מהווה מסנן של הגוף ומאפשר לדם היוצא ממנו להתנקות מחומרים המיותרים ורעילים לגוף. אחד מהם הם שומנים מיותרים שמתאכסנים בכבד כתוצאה מאכילה מוגברת של קלוריות ומחלות מטבוליות רבות
- עיכול, חילף חומרים של אבות המזון (חלבונים, שומנים, סוכרים, היוצרות של ויטמינים, נוגדי קרישה, כולסטרול).
- הכבד הוא איבר חשוב לנטרול רעלים (לדוגמה אלכוהול, תרופות).
- לכבד ישנו תפקיד חשוב במערכת החיסון, אנדוקרינולוגיה ובוודאי במאגרי אבות המזון וויטמינים (לדוגמה מאגר סוכרים חשובים, ויטמין B12, מתכות, שומנים).
הכבד השומני - דרגות ושלבים
מבדילים במספר דרגות של כבד שומני:
מהשתמנות פשוטה – NON ALCOHOLIC STEATOHEPATOSIS- NAFLD
עד למחלה קשה ומסוכנת יותר כמו NONALCOHOLOC STEATOHEPATITIS – NASH .
על פי הנתונים הסטטיסטים עד ל- 70% מהמטופלים, עם רקע של השמנת יתר, סוכרת ותסמונת מטבולית, מאובחנים עם כבד שומני פשוטה (NONALCOHOLIC STEATOHEPATOSIS). כאשר ב-20% מהם המחלה תתפתח לאגרסיבית יותר (NASH) ועלולה לגרום לסיבוכים כמו שחמת הכבד וסרטן כבד.
יותר מזה, כבד שומני נמצא בקורלציה ישירה עם תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית, המעלה את הסיכוי ל 65% לפתח אירועי לב ושבץ מוחי, בהשוואה לאוכלוסייה ללא כבד שומני. כמו כן, הסיכוי לפתח מחלת לב איסכמית או שבץ מוחי למטופלים עם כבד שומני הוא פי שתיים גבוה מאשר לפתח שחמת הכבד!!!.
כבד שומני קשור להתפתחות סוכרת (למעשה זה כביש דו סטרי- סוכרת גורת לכבד שומני אך גם כבד שומני גורם לסוכרת), ממאירויות רבות ודום נשימה בשינה.
גורמי הסיכון למחלה נובעים משינויים באורח החיים כמו הפחתה או חוסר פעילות גופנית, דיאטה מערבית עתירת קלוריות, סוכרים פשוטים ומשקאות קלים.
למה חשוב לאבחן כבד שומני בזמן?
כבד הוא איבר עם יכולת עצומה להשתקם. במידה ומאבחנים מחלה בזמן ונוקטים צעדים כדי לטפל בה, המשך הצטברות השומן בכבד ואפילו הצטלקות של הכבד יכולים לסגת ובכך לגרום לנסיגה במחלה. המחקרים רבים תומכים בכך.
איך בודקים כבד שומני?
הערכה מתחילה במרפאה ראשונית מבדיקות דם רוטיניות ואולטרסאונד בטן. הרופא יעשה הערכה כללית של הפרופיל המטבולי, האימוני והגנטי במידת הצורך.
כיום ניתן לבצע הערכת של מחלת כבד ובמיוחד חומרת פיברוזיס (הצטלקויות) בכבד, לפי ערכים פשוטים של בדיקות הדם.
במידה וקיים חשד גבוה למחלה מתקדמת יש לבצע בירור יותר מעמיק באמצעות פיברוסקאן – FIBROSCAN, או MR ELASTOGRAPHY ואם יש צורך גם ביופסיית כבד.
פיברוסקאן FIBROSCAN
פיברוסקאן היא בדיקה לא פולשנית, קלה לביצוע ולפענוח ומאפשרת הערכת של כמות השומן בכבד ודרגת פיברוזיס (ההצטלקות) בכבד. בדיקה זו היא זולה יחסית.
בדיקת הפיברוסקאן מאפשרת מעקב אחרי השתמנות ופיברוסיס תחת טיפול בכבד שומני בכל פרק זמן נדרש.
יחד עם בדיקות דם מסוימות, הפיברוסקאן מאפשר להימנע מביצוע ביופסיית כבד בסיטואציות מסוימות.
MR ELASTOGRAPHY
MR ELASTOGRAPHY היא בדיקת MRI בשיטה מיוחדת שבודקת חומרת פיברוזיס והשתמנות, נותנת מידע על האנטומיה של הכבד. בעזרתה ניתן לעקוב אחרי חומרת פיברוזיס והשתמנות תחת הטיפול בכבד שומני. החיסרון הגדול שלה שהיא יקרה, לכן פחות זמינה ונגישה בארץ, דורשת מיומנות בפיענוח.
ביופסיית כבד
ביופסיית כבד נשארת סטנדרט הזהב (GOLD STANDARD) של כבד שומני בעיקר כשישנו חשד גבוה למחלה מתקדמת עם תהליך דלקתי פעיל כמו NASH – NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS. זו הדרך היחידה לזהות ולהעריך פעילות דלקתית בתוך הכבד.
איך מטפלים בכבד שומני?
האם בכלל ניתן לרפא כבד שומני?
על פי הניסיון המצטבר הרב, לא ניתן להתגבר על מחלת הכבד השומני לבד, חייבים סביבה תומכת, עזרה פסיכולוגית, יעוץ דיאטנית ופיזיותרפיסט לפי הצורך, ומספר תרופות שמדכאות את התיאבון ורשומות כטיפול בהשמנה.
חשוב לציין, שבשנים אחרונות, רואים יותר כבד שומני גם בגילאים צעירים ואף בילדים. ישנן לכך הרבה סיבות, אך אחת מהן היא אורח החיים, שמבוגרים מלמדים את ילדיהם.
בקבוצות הטיפול בכבד השמני אנו מעודדים אורך חיים בריא אשר יכול להשפיע על משפחת המטופל כולה.
מחקרים רבים הוכיחו שירידה של כ 5-10% במשקל בממוצע, יכולה לשפר תפקוד כבדי, כולל שינויים בביופסיית כבד כמו השתמנות יתר, תהליך דלקתי ואף פיברוזיס (הצטלקויות).
הטיפול משפיע לטובה בכל שלב של המחלה ולא מאוחר להתחיל טיפול אף פעם. ברור שככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר התוצאות טובות יותר.
ועוד ידיעה משמחת:
ישנן מספר תרופות בפיתוח, אשר יכולות לעצור ולשפר את הדרדרות מחלת הכבד השומני, בנוסף לשינוי באורח החיים וטיפול בהשמנה ובסוכרת.
ישנן תרופות שניתן לקבל אותן דרך מחקר קליני. הטיפול בתרופות הללו מומלץ ככלי נוסף לשינוי אורח החיים, אך לא במקומו.
הטיפול בכבד שומני
כיוון שכבד שומני הוא הפיך וניתן לרפא את המחלה, חשוב לבצע בדיקה הרבה לפני שמתגלים סיבוכים ולטפל בה בזמן.
מעקב וטיפול בכבד שומני בכל השלבים של המחלה, מהשתמנות פשוטה עד ל NASH, היא דרך לא פשוטה, ובדרך כלל תכלול את הטיפולים הבאים:
- טיפול במשקל עודף כגורם הסיכון העיקרי של הכבד השומני.
- שינוי ומודעות לאורח חיים בריא ושינוי תזונתי,
- טיפול במחלות נלוות (כפי שצוין קודם זו דרך דו סטרית, המחלות משפיעות אחת על השנייה),
- פעילות גופנית א-ארובית (לדוגמה- הליכה, שחייה, ריקודים).
למטופלים עם מגבלות אורתופדיות לעיתים צריך יעוץ של פיזיותרפיסט לגבי תרגילים להפעלת הגוף. - ליווי דיאטנית.
כבד שומני מהווה חלק מה"תסמונת המטבולית" שבדרך כלל משולבת עם מחלות נוספות כגון: השמנת יתר, סוכרת, עלייה בשומני הדם, יתר לחץ דם.
בשלב הראשון מאוד חשוב להתרכז באורחות חיים נכונים הכוללים כלכלה שמטרתה איזון מטבולי וירידה במשקל, ופעילות גופנית אארובית. במרפאה לטיפול בכבד השומני תתואם תוכנית טיפול אישית הכוללת מרכיבים אלו ע"י צוות מיומן הכולל רופאים מומחים, דיאטניות, מאמני כושר ופיזיוטרפיסטים שיכולים להתאים את הפעילות הגופנית לאלו שסובלים ממגבלות תנועה. היצמדות לתוכנית תגרום לשיפור בכבד השומני ותעזור באיזון מחלות נלוות. חשוב לקיים מעקב ארוך טווח על מנת לוודא את היעילות של הטיפול ונסיגת המחלה.
עפ"י חומרת המחלה המרפאה תציע טיפולים תרופתיים חדשניים, טיפולים אנדוסקופיים כגון בלון קיבה או שרוול קיבה, ותמיכה רגשית, על מנת לגרום להקטנת התיאבון ולירידה במשקל שמהווים נדבך חשוב בטיפול במחלה. במצבים אחרים (עפ"י דרגת החומרה) ניתן יהיה להתקדם דרך המרכז לביצוע ניתוח בריאטרי ("מעקף קיבה" או "שרוול קיבה").
בשנים האחרונות יש התקדמות רבה בפיתוח תרופות חדשות, וניתן לפנות למרפאה על מנת להשתתף במחקרים קליניים הבוחנים תרופות הנמצאות בפיתוח וטרם הגיעו ל"סל הבריאות". אנו צופים בהתרגשות בשנים הקרובות לזמינות של תרופות יעילות המשפיעות ישירות על הפחתת השומן בכבד, הפחתה והפיכות של הדלקת המשנית וההצטלקות של הכבד.
לשאלות בנושא טיפול בכבד שומני או לפגישה עם מומחים בתחום הטיפול בהשמנה, אנא פנו אלינו לניומדיק -מרכז מומחים לטיפול בעודף משקל – הפועל בשיתוף מכון הגסטרו במרכז הרפואי וולפסון.
